小腸上長腫瘤嚴重嗎
圖為患者（左六）出院前與診療團隊合影
“沒有胃口，吃不下飯。”這是20歲的梓婷（化名）到北京清華長庚醫院就診時自訴的唯一症狀，而當肝膽胰外科主任醫師石軍拿起她的影像片子，卻吃了一驚。“腫瘤位於胰腺頭部，向上沿著肝十二指腸韌帶直達肝門、向下蔓延到小腸/結腸繫膜根部，大小不等的囊實性腫塊呈串珠樣融合成塊，而且網膜也有散在腫塊。”這也正是梓婷在當地無法手術治療的原因。
腫瘤復發悄然瘋長
說起梓婷生病，母親王女士一下子追憶到15年前。“5歲的時候，給孩子穿衣服，就老能摸到右腹部鼓溜溜的。”王女士說，孩子不疼不鬧，就沒放在心上。12歲時，因為梓婷總是不好好吃飯，吃得太少，王女士帶著女兒到醫院做了全面檢查，結果發現胰腺上長了腫瘤，並在當地市醫院進行了腫瘤切除術。
從2012年第一次接受手術，之後的8年時間裡，梓婷偶爾出現過“肚子疼”、“低燒”等症狀，“去年，我想給孩子上個保險，需要健康檢查資料。”王女士說，2020年6月，梓婷的體檢報告上赫然寫著腹部多發腫瘤。胰腺腫瘤不知何時已捲土重來，並在梓婷的腹腔悄然瘋長到15釐米長。
四次大會診院長終拍板
經診斷，梓婷患的是胰腺實性假乳頭狀腫瘤，“這是一種低度惡性腫瘤，這種相對罕見的胰腺外分泌腫瘤對放療和化療都不敏感，手術是最好的治療方式，術後5年的存活率可達95%，區域性複發率≦10%，根治性切除後轉移發生率約為2%，對於術後復發的患者再次手術仍可獲得長期生存。”石軍說。
圖中紅圈內為腫瘤大致範圍
單從疾病診斷上，梓婷具有手術指徵，但腫瘤侵襲範圍過廣，“腸繫膜靜脈主幹及根部受到腫瘤包裹，屬於外科手術的禁忌症。”多學科聯合會診上，胃腸外科主任李元新說。腸繫膜靜脈是從門靜脈延續下來的，主幹切除若不能重建，整個小腸會因失去血運而喪失，術後患者只能全腸外營養，靠靜脈營養存活。
放射科、腫瘤科、肝膽腫瘤科、肝膽介入科、胃腸外科、放療科、血管外科等專科的醫師反覆討論了4次，會診意見均不明朗。“異體小腸移植是一個可以考慮的方向，技術已經相對成熟，但患者需要等待器官捐獻，並面臨抗排斥反應、抗感染、菌群調解等一系列問題。”李元新說。石軍決定請示院長董家鴻，拿一個最終意見。“我業務專長是治療胰腺癌，胰腺癌被稱為癌中之王，那麼嚴重的患者我們團隊都在全力救治，更何況這個姑娘這麼年輕，被低度惡性腫瘤終止了20歲的生命，太可惜了。”石軍說。
13小時開拓自體小腸移植新高度
董家鴻，國際知名肝膽外科專家，從醫30餘年，帶領團隊“開別人開不了的刀，治別人治不好的病”，屢屢突破外科的禁區。2016年，董家鴻曾開創了世界首例體外肝切除，自體餘肝移植聯合肝上腔靜脈移植重建根治終末期肝包蟲病。這正是石軍抱著最後一線希望請示董院長的原因——手術的關鍵在於依託自體小腸移植技術，但重建腸繫膜靜脈是現有技術無法逾越的關卡。
董家鴻來到了病房查房，梓婷看上去和正常人一樣，即便腫瘤已在腹腔裡蔓延如此之深，她還未曾遭受一點痛苦，但失去這次手術機會，她面臨的將是腫瘤壓迫十二指腸，無法進食；壓迫靜脈，導致血栓、腸道梗阻、小腸壞死；廣泛侵犯其它臟器，乃至腹膜後……董家鴻親自主持多學科討論，最終決定行胰腺腫瘤切除、胰十二指腸切除、小腸自體移植術，並將其在肝移植技術中的血管成形技術用於挑戰小腸移植的禁區。
圖為石軍醫師（中）手術場景
麻醉科主任張歡帶領團隊全程護航，石軍率先上臺，完成腫瘤分離和探查，“術中的實際情況比術前診斷還要複雜，腫瘤已經侵犯到後腹膜的脂肪層了。”石軍說。待腫瘤分離行至關鍵的腸繫膜上靜脈，石軍驚喜地發現，影像資料上無法清晰呈現的血管與腫瘤結構，實際情況是腫瘤距離腸繫膜上靜脈根部約有1釐米，腸繫膜上動脈未受侵犯，這為後續的小腸主幹血管橋接打下了好基礎。李元新接力上臺共同完成全小腸腹部器官簇切除，並與肝膽胰外科主治醫師湯睿一同，在冰浴內完成離體小腸的器官儲存液灌注、腫瘤剝離等操作。
圖為董家鴻帶領醫師在冰浴內完成移植血管重建
手術來到了最關鍵的一步——移植血管重建。董家鴻主刀，李元新、湯睿配合，利用異體血管取代腸繫膜上靜脈主幹，並與3根尚未被腫瘤侵襲的靜脈屬分支進行吻合，最粗的血管屬支直徑也未超過5毫米，董家鴻以其開創的精準外科技藝完成血管成形、重建，這段寶貴的血管就是小腸血液輸送的主幹道，“修整”好的自體小腸仍有3。1米，遠遠高於滿足人體正常生活的1。5米要求，重新移植回梓婷的體內。手術歷時13個小時順利結束，術中出血量僅300毫升。
圖為董家鴻院長術後查房
術後，肝膽胰ICU團隊、病區護理團隊聯合胃腸外科全力守護，及時施策，順利度過了防治重建血管血栓形成、胰漏、外科感染、小腸功能恢復以及病人心理疏導等重重難關。10月11日，梓婷康復出院。“這是運用小腸移植外科技術，完成的一臺具有手術禁忌、高難度的胰腺外科手術。”李元新說。母親王女士流著淚向董家鴻及團隊反覆鞠躬致謝。董家鴻拍了拍女孩的肩膀說：“好好地健康生活，重新開啟你的幸福生活。”
（光明日報全媒體記者崔興毅 通訊員 韓冬野）