acs包括哪幾種疾病
老年急性冠脈綜合徵（ACS）患者的合併症多、血栓和出現風險均增加。在前瞻性研究和隨機臨床試驗中的代表性不足，在處理時具有一定的挑戰性。近日，
European Heart Journal
發表的綜述基於現有資料對老年患者的循證治療治療了彙總。
圖1 老年ACS患者的評估和管理
老年ACS患者血運重建的風險與獲益
衰老會增加心血管負擔，影響整個心血管系統，如圖2所示。
圖2 老年患者病理生理途徑的改變
內皮功能障礙和炎症失調是心血管老化的特徵，其可增加血栓事件風險。同時，衰老也是出血的主要危險因素。此外，許多老年ACS患者合併多種疾病，包括慢性腎臟病、心肌纖維化和肥厚、心臟瓣膜病和衰弱，這均給老年ACS患者的治療加大了難度。
出血學術研究聯合會（BARC）發表的一份共識檔案指出，在正在進行經皮冠脈介入治療（PCI）的患者中，＞75歲是高出血風險的標準，患者1年時預期的BARC 3級或5級出血發生率＜4%。然而，近期的有效性研究顯示，高齡患者BARC 3級或5級出血風險的發生率或＞4%，並建議將高齡作為主要標準而非次要標準。更為重要的是，出血風險似乎歲年齡增長而線性增加。
1. ST段抬高型心肌梗死患者（STEMI）
老年患者進行溶栓治療時的主要出血風險（尤其是顱內出血）較高，適應證患者可首選直接PCI治療。
《2017 ESC STEMI指南》指出，再灌注治療無年齡上限，尤其是對於直接PCI治療。然而，較高的合併症發生率仍與老年患者的冠脈導管插入術和PCI成功率較低相關。
2.非ST段抬高型急性冠脈綜合症（NSTE-ACS）
《2021 ESC NSTE-ACS指南》建議，老年患者採用與年輕患者相同的診斷和干預策略（I，B），並基於缺血和出血風險、預期壽命、併發症、是否進行非心臟手術、生活質量、衰弱、認知功能、患者價值觀和偏好等進行個體化治療。
3.急性心梗相關心源性休克（AMICS）的治療
研究證實，及時心肌血運重建是唯一可降低AMICS死亡率的措施，但SHOCK試驗顯示，其似乎對老年患者沒有任何益處。
考慮老年患者衰弱及合併症的發生率較高（尤其是既往腎功能障礙患者），建議老年AMICS患者僅進行罪犯血管血運重建。
4. 性別差異
女性的ACS風險隨年齡增加而增長，但在90歲前女性的ACS風險低於男性。前瞻性研究顯示，與男性相比，女性患者的冠脈粥樣硬化風險延遲約10年，且該差距在絕經後幾十年內仍存在。
此外，ACS患者在護理和結局方面均存在性別差異，且這種性別差異因年齡不同而不同。在較年輕的患者中，女性ACS患者的發病率較低，但死亡率比男性高（原因尚未明確）。在校正混雜因素後，STEMI女性患者的住院死亡率和長期死亡率仍高於男性；在NSTEMI患者中，結局的性別差異較小。這些差異或可歸因於年齡增加、女性的合併症負擔較重及血運重建率較低等。
5.臨床複雜性和合並症管理
在衰老過程中，患者會受到多種因素的影響，包括影響日常生活的疾病，如衰弱、多種合併症、殘疾、認知功能障礙（表1）。
表1 老年綜合徵
慢性腎功能不全是心血管疾病死亡最常見和最重要的獨立預測因素之一。增加心肌纖維化和心臟肥厚的疾病（導致左室擴張和收縮功能障礙），以及外周血管疾病（與促進血管鈣化相關的）均與死亡率增加相關。
與合併症不同，衰弱通常與慢病發生/發展相關。部分衰弱相關評分可為老年患者提供有用的臨床和預後資訊。
此外，部分老年患者存在認知功能障礙。資料顯示，認知功能障礙患者更可能出現嚴重的心血管事件、心梗復發等。在這些患者中，除應進行指南導向藥物來進行急性事件管理外，治療可變危險因素對預防復發同樣至關重要。
雖然衰弱患者的出血和死亡風險更高，但進行PCI治療仍可使患者獲益。在制定與PCI相關的任何策略時均應個體化。
二級預防中的抗血栓治療策略
圖3 老年ACS最佳化管理
1. 雙聯抗血小板治療（DAPT）
抗血小板治療是ACS抗血栓治療基石。然而，在老年ACS患者中，應用哪種P2Y12受體（+阿司匹林）可為患者提供最佳的DAPT治療仍存爭議。
《2021 NSTE-ACS ESC指南》指出，除高出血風險患者外，建議應用強效P2Y12受體抑制劑進行12個月的DAPT治療。高風險患者可應用阿司匹林+氯吡格雷治療3個月（出血風險極高患者可1個月），然後再進行單藥治療。在臨床實踐中，可應用ARC標準或PRECISE-DAPT評分（≥25分提示高出血風險）來評估患者的出血風險。
一般而言，大多數高齡ACS患者應接受短期DAPT治療（3-6個月），最好使用氯吡格雷聯合低劑量阿司匹林。
值得注意的是，對臨床醫生而言，基於出血風險和缺血風險對老年患者進行個體化評估，似乎是選擇DAPT藥物和持續時間最合理的方法。
2.抗血小板+抗凝治療
對於房顫合併ACS的老年患者，進行雙聯治療（口服抗凝劑+單藥抗血小板治療）通常比三聯治療（口服抗凝劑+DAPT）更安全，且不會出現嚴重缺血性心臟事件和/或腦血管不良事件。在選擇抗凝藥物時，應優先選擇新型口服抗凝藥（NOAC）。
雙聯抗栓治療結束後，建議終身進行直介面服抗凝藥物單藥治療，除存在缺血風險增加的臨床因素和/或操作外。
3.其他二級預防策略
老年ACS患者普遍存在動脈粥樣硬化風險因素，且合併症負擔較重。生活方式改變對改善血壓控制和實現血糖及膽固醇目標至關重要。增強體力活動是老年患者二級預防的重要內容，但鑑於患者身體狀況較差，因此建議制定個體化的運動方案。
在應用藥物進行二級預防方面，老年患者的臨床獲益人存在爭議。總體而言，建議臨床醫生根據年輕患者的相關指南為老年ACS患者處方藥物。推薦的ACS藥物治療包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體（ARB）及醛固酮拮抗劑等。在用藥過程中，應定期監測老年患者的血鉀水平和腎功能情況。
在降脂治療方面，儘管老年患者的預期壽命減少，但也不應降低膽固醇治療標準。無需考慮膽固醇水平所有無禁忌證的ACS患者，均應儘早啟用他汀類藥物治療。
醫脈通編譯自：Nuccia Morici， Stefano De Servi， Leonardo De Luca， et al。 Management of acute coronary syndromes in older adults。 European Heart Journal （2022） 43， 1542–1553。