活檢質脆是惡性的機率高嗎
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直腸指檢怕尷尬？腸鏡檢查心裡發怵？有多少病就是這麼被耽擱的！
文丨楊衛生
景德鎮市第二人民醫院消化內科
小小痔瘡反覆出血，沒有那麼簡單
夏日炎炎，烈日當空。窗外，樹木無精打采，花草皆垂頭喪氣，門診的患者也寥寥無幾。
突然，手機響起了熟悉的鈴聲，原來是朋友的母親要來找我看病，提前來了個電話。十分鐘後，診室裡步入了一位體型肥胖的中年女性，腳步穩健，面色紅潤，雙目有神，視診中看不出哪裡有恙。
“痔瘡又犯了，幫我開點藥吧！”患者開門見山直入主題，似乎對自己病情有所瞭解。問診後得知，患者其實反覆鮮血便已經有3個月了，每次量不多，間歇性出現，無裡急後重感，無其它不適，曾至私人診所就診，考慮“內痔”，外用痔瘡膏後症狀有時可緩解，一直未引起重視，但症狀反覆出現。平素體健，常規查體也沒有什麼特殊發現。
患者近期雖然無明顯消瘦及貧血，一般情況尚可，飲食睡眠佳，但患者反覆便血數月，不得不讓人聯想到最糟糕的情況。
問：“這恐怕並不是痔瘡這麼簡單的問題，發病時間太長了，需要住院全面檢查，特別是結腸鏡檢查！”
答：“之前做了一些檢查，都沒有問題，這小小痔瘡應該不需要住院吧！”
問：“為什麼沒有做結腸鏡檢查呢？”
答：“聽說結腸鏡做起來很難受，一直害怕而沒有做。”
此時，她從隨身揹包裡拿出了一週前門診做的一疊檢查報告單，其中包括血常規、生化、甲狀腺功能、腫瘤標誌物［甲胎蛋白（AFP）+癌胚抗原（CEA）+CA199+CA125+CA153］等，除了血脂偏高外（甘油三脂：1。86mmol/L、膽固醇：8。64mmol/L），其餘結果均顯示正常。這些化驗單確實沒有什麼特別，既沒有貧血，又沒有營養不良，而且CEA也正常，似乎沒有大問題。
層層檢查，最終確診
患者之前並沒有先把檢查報告單給我看，說明她並不想住院，自我感覺良好，覺得自己比較健康。此時，重要的是給她進行常規直腸指診，看看直腸內有沒有什麼不該出現的東西。
果不其然，距肛緣約5cm處可觸及一直徑約2cm的腫物，表面粗糙、質韌，與周圍分界不清，指套染血。看來情況不妙，說明病情後，患者同意住院進一步檢查。
緊接著完善了相關檢查，
心電圖示：
1。竇性心律；2。部分ST-T波改變。
胸片示：
心肺膈未見異常。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。
腹部+盆腔CT：
肝脾內多發鈣化灶；胰頭部高密度結節，考慮淋巴結鈣化；左側附件囊狀低密度影，考慮囊腫；膽囊底部壁侷限性增厚，中央密度較高，提示膽囊腺肌症。
接下來就是最關鍵的結腸鏡檢查。
檢查的前一天晚上，患者及家屬問了我很多關於直腸癌的問題，比如發病原因、臨床分期、確診手段以及手術是否能保住肛門等等，由此看來做了不少功課，這也透露了她們對病情的擔憂。此時患者並沒有表現出懼怕結腸鏡檢查，而是希望能儘快完成。
次日腸鏡檢查如期進行。患者腸道清潔度尚可，檢查過程順利，並沒有傳聞中的那麼痛苦，但檢查結果卻讓人黯然傷神，也就是之前提到的最糟糕的情況：除了內痔外，距肛門5釐米處見一直徑約2釐米隆起性新生物，表面充血糜爛，頂端凹陷，活檢彈性差，質脆易出血。
病理：直腸中分化腺癌，腫瘤細胞呈腺管狀、篩狀排列，浸潤性生長，細胞核大、異型、深染。免疫組化結果顯示：MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），p53（+++，突變型），Ki-67（約30%+）。
圖一 病理及免疫組化圖（部分）
至此，低位直腸癌診斷已經明確，而且同時合併有內痔，因之前既沒有做直腸指診，也沒有行結腸鏡檢查，所以一直被誤認為是單純的內痔出血！
完善術前檢查，根據病情，患者行經腹腔鏡直腸癌根治術（Dixon）+末端迴腸造口術。
標本病理：直腸中分化腺癌，小灶為粘液腺癌成分，浸潤腸壁全層，送檢下切緣未見癌累犯，另一側切緣大於5cm未檢取；檢取腸周淋巴結（1/14）見癌轉移，於脂肪組織中觸及癌結節1枚。
患者術後恢復可，病情平穩，但標本病理提示腸周淋巴結癌轉移，出院後需按時化療放療，定期隨訪，評估預後。
反覆便血需謹慎，注意區分癌和痔
痔是一種常見的肛腸疾病，在人類歷史上由來已久。早在3000多年前，我國甲骨文中就有關於痔的記載，國外在公元前500～前300年就有“haemorrhoids（痔）”的記載，haemorrhoid來源於希臘字haemorrhoides，意指出血，是以出血的臨床特徵而命名的，無痛性、間歇性便後鮮血是內痔或混合痔早期常見的症狀。醫生們後來又從拉丁語Pila（球）的意思引申出Piles（痔），這是從痔的外形命名的，泛指所有型別的內、外痔，目前英國學者稱痔為“Piles”。
圖二 內痔和外痔解剖示意圖
儘管痔的歷史漫長，但目前臨床上經常遇到將低位直腸癌誤診為痔而延誤治療的情況，本例患者起初診治時也不例外。直腸癌是一種生長較慢的惡性腫瘤，早期可無症狀或因其早期症狀缺乏特異性而不引起患者和醫師的注意和重視。癌腫部位較低時，易受硬結糞塊摩擦而引起出血，多為鮮紅色，不與成形糞便混合或附著於糞柱表面，常被誤診為“痔”出血。
誤診的主要原因是對便血的警惕性不夠，僅憑症狀診斷而忽視了直腸指診和內鏡檢查。
另外，痔的發病率又較高，正所謂“十人九痔”，這樣就更容易想當然了。
直腸指診是一種簡單而重要的的臨床檢查方法，具有較強的直觀性和可靠性，對於直腸癌的早期發現意義重大，一般可以發現距肛門7-8cm以內的中下段直腸腫瘤。即使直腸指診未捫及腫瘤，但指套染有血性糞便也應高度懷疑直腸癌的可能。
據國內統計，75%的直腸癌就是透過直腸指診時被發現，而85%的直腸癌延誤診斷病例是由於未做直腸指診所致。因此，臨床上對於初診患者及可疑患者，決不可忽視這一項重要的檢查方法。
無論直腸指診是否有陽性發現，最後還得迴歸至內鏡檢查。結腸鏡是大腸癌最重要的檢查手段，透過它可以直接觀察全結直腸的腸壁、腸腔的改變，並能確定腫瘤的部位、大小；在直視下鉗取可疑病變進行組織病理學檢查，可進一步明確診斷。
結腸鏡下黏膜染色技術可顯著提高微小病變尤其是平坦型病變的發現率。染色放大內鏡技術結合大腸黏膜表面腺管開口的型別（主要依據Kudo的腺管開口分型）有助於判斷病變性質和浸潤深度，並可為病變能否進行內鏡下治療提供理論依據。
圖三 結直腸腺管開口（pit） pattern分型
因此，在痔的診斷中直腸指診和結腸鏡檢查必不可少。
因為痔與直腸癌早期最突出的相似症狀就是便血，而且往往為鮮血便，而痔又可與直腸癌同時並存。直腸癌為高低不平的實質性腫塊，表面常有糜爛潰瘍、組織脆、易出血、指套有血跡。臨床診療中絕不可發現有內痔就滿足於痔的診斷並開始痔的治療，直至患者症狀加重才進行直腸指診或行內鏡檢查而明確診斷，這種經驗教訓臨床上並非少見，應給予高度重視！
然而，臨床上部分患者非常排斥直腸指診，因為檢查涉及隱私部位，特別是年輕的女性患者，覺得很難為情，任憑醫師怎麼說就是不能接受。當建議行結腸鏡檢查時，又覺得結腸鏡檢查是一種很痛苦的事情而心存拒絕。其實結腸鏡檢查時，有些人沒啥感覺，有些人卻疼痛難忍，這與受檢者的性別、年齡、體型及手術史等因素密切相關，對於後者，無痛腸鏡是一種很好的選擇，除非有麻醉禁忌症。
大家需明白，遲來的結腸鏡檢查或許耽誤了重要的病情。
當出現便血、排便習慣或大便性狀改變等症狀時，即使難堪，也要直腸指診，即使痛苦，也要內鏡檢查。
對於臨床醫師而言，面對越來越多的結直腸癌病例，其首要的任務就是儘早做出診斷，以期進行積極有效的治療，正所謂“發現一例早癌，拯救一條生命，幸福一個家庭”！
參考文獻
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