黃視綠視是什麼藥物的表現
一、洋地黃的藥理作用:
正性肌力作用:地高辛片選擇性地與心機細胞膜Na-K-ATP酶結合而抑制該酶活性,使心肌細胞膜內外Na+﹣K+主動偶聯轉運受損,心肌細胞內Na+濃度升高,從而使肌膜上Na+Ca2+交換趨於活躍,使細胞漿內Ca2+增多,肌漿網內Ca2+儲量亦增多,心肌興奮時,有較多的Ca2+釋放;心肌細胞內Ca2+濃度增高,激動心肌收縮蛋白從而增加心肌收縮力。
負性頻率作用:由於其正性肌力作用,使衰竭心臟心輸出量增加,血流動力學狀態改善,消除交感神經張力的反射性增高,並增強迷走神經張力,因而減慢心率。此外,小劑量時提高竇房結對迷走神經衝動的敏感性,可增強其減慢心率作用。大劑量(通常接近中毒量)則可直接抑制竇房結、房室結和希氏束而呈現竇性心動過緩和不同程度的房室傳導阻滯。
心臟電生理作用:透過對心肌電活動的直接作用和對迷走神經的間接作用,降低竇房結自律性;提高普肯野氏纖維自律性;減慢房室結傳導速度,延長其有效不應期,導致房室結隱匿性傳導增加,可減慢心房纖顫或心房撲動的心室率;由於地高辛片縮短心房有效不應期,當用於房性心動過速和房撲時,可能導致心房率的加速和心房撲動轉為心房纖顫;縮短普肯野氏纖維有效不應期。
不同的洋地黃類藥物因化學結構上的某些取代基不同,造成他們在使用方法、作用強弱、起效時間、持續時間和代謝中有所差異。我國目前應用較多的是地高辛和去乙醯毛花苷(西地蘭)。
二、洋地黃藥物的藥代動力學指標
一、適應症
(一)洋地黃類藥物用於心力衰竭
1。 慢性HFrEF患者(LVEF≤45%):應用了利尿劑、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,仍持續有症狀者可使用地高辛(Ⅱa,B);
2。 急性心衰合併房顫(心室率>110次/min)的患者可首選靜脈洋地黃類藥物控制心室率(Ⅱa,C);
3。 NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級的心衰合併房顫患者,若應用β受體阻滯劑效果不佳或不能耐受或存在禁忌時,可考慮應用地高辛控制心室率(Ⅱa,B);
4。 NYHA心功能Ⅳ級的心衰患者合併房顫時,可考慮靜脈應用洋地黃類藥物控制心室率(Ⅱa,B);
5。 心衰症狀嚴重的HFrEF患者可考慮使用地高辛降低心衰住院風險(Ⅱa,B)。
(二)洋地黃類藥物用於房顫
洋地黃類藥物是否增加房顫患者病死率尚無定論,可謹慎用於房顫患者心室率控制,低劑量地高辛(每日劑量≤0。25 mg,對應地高辛血藥濃度0。5~0。9 μg/L)較為合適。
1。 地高辛可用於房顫患者的心室率控制(Ⅰ,B);
2。 房顫伴快速心室率合併心衰者(LVEF<40%)可選用靜脈洋地黃類藥物(Ⅰ,B)。
二、禁忌症
1。 病態竇房結綜合徵(安裝起搏器者除外);
2。 二度及以上房室傳導阻滯(安裝起搏器者除外);
3。 心率<50次/min;
4。 預激綜合徵;
5。 肥厚型梗阻性心肌病;
6。 室性心動過速或心室顫動(室顫);
7。 心肌梗死急性期(<24 h),尤其是有進行性心肌缺血者;
8。 竇性心率的縮窄性心包炎或二尖瓣狹窄;
9。 高鈣血癥、高鉀血癥;
10。 甲狀腺功能亢進。
心肌炎、低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、心肌澱粉樣變、腎功能衰竭患者慎用。
五、洋地黃類藥物的用法及用量
1。地高辛
口服常用劑量為0。125~0。25 mg/d,7 d可達穩態血藥濃度。對於≥80歲、體重指數<18。5 kg/m2和腎功能異常者可採取0。062 5 mg/d或0。125 mg隔日用藥。
老年患者可選擇小劑量(0。125 mg每日1次或隔日1次)使用,用藥過程中需密切監測。
2。去乙醯毛花苷注射液
靜脈應用的方法為首劑0。2~0。4 mg稀釋後緩慢靜脈注射,2~4 h後可再用0。2 mg,24 h總量不超過1。2 mg。病情穩定後,可改為口服地高辛維持。
3。洋地黃毒苷片
每日0。05~0。1 mg。
4。毒毛花苷K注射液
首劑0。125~0。25 mg,加入等滲葡萄糖液20~40 ml內緩慢注入(時間不少於5 min),2 h後視需要重複給藥1次(0。125~0。25 mg),總量每日0。25~0。5 mg。
六、用藥期間需監測指標
1。心率和心律,定期複查心電圖;
2。症狀和體徵,包括心衰和房顫的症狀及體徵,注意有無洋地黃中毒相關症狀。
3。腎功能和電解質,監測血鉀、鈣、鎂水平。
4。地高辛血藥濃度,用藥期間需監測血藥濃度,在開始使用地高辛1~2周後監測,每1~3個月複查。應在服用地高辛至少6~8 h後抽血,建議血藥濃度維持在0。5~0。9 μg/L。在出現病情變化或聯合用藥改變時應及時複查血藥濃度。
七、中毒及處理
1。中毒常見於迅速洋地黃化時,原因如下:
(1)交感神經活性增強、心肌缺血、電解質紊亂(高鉀/低鉀、高鈣、低鎂)、酸鹼失衡、使用血管活性藥物或抗心律失常藥(維拉帕米),導致機體敏感性增強;
(2)體型瘦弱的老年患者分佈容量降低;
(3)大劑量利尿導致低鉀、低鎂;
(4)慢性腎功能不全腎清除率下降,老年患者早期腎小球濾過率下降和地高辛清除減少
2。中毒表現:
(1)服用地高辛時,
心律變化時
發生心律失常:快速房性心律失常+傳導阻滯是最具特徵性表現,室早二聯律為最多見表現。具體還包括:
1) 室性期前收縮(多行性和二聯律);
2) 非陣發性房室交界性心動過速;
3) 房室傳導阻滯:一度或文氏二度傳導阻滯;
4) 陣發性房性心動過速伴2:1阻滯;
5) 室速(尤其是雙向室速,心率140-180次/分);
6) 竇性心動過速或竇房傳導阻滯;
7) 房顫時心室率變慢<50次/分;
8) 房室分離伴隨房室交界性逸搏或加速性交界心律;房顫時出現規律的心室律時,高度懷疑完全房室傳導阻滯伴隨交界逸搏。
洋地黃引起ST-T變化,逐漸形成魚鉤型特徵性ST-T改變
(2)胃腸道反應——厭食
(3)黃視綠視
3。 中毒處理
(1)停用洋地黃;
(2)出現低鉀時補鉀;
(3)心動過緩時使用起搏器或給予阿托品,避免使用異丙腎上腺素以避免導致惡性心律失常;
(4)快速心律失常:
1) 給予氯化鉀,但在高度房室傳導阻滯時,高鉀使洋地黃對房室傳導的抑制作用加強;
2) 常規劑量利多卡因;
3) 苯妥英鈉:100mg/5min,直到達到最大劑量1g,然後100-200mg/8h口服;
(5)羊地高辛抗體Fab片段400mg靜滴,幾個小時後可重複用藥,用於治療危及生命的地高辛中毒;
(6)除非發生室顫,否則禁用電除顫,在電除顫處理室顫時,應選擇較低能量;
(7)血液透析無法清除半衰期長的洋地黃藥物,比如地高辛、西地蘭。