肝病合併糖尿病會死嗎
編者按：
終末期肝病患者發生感染很常見，且進展為膿毒症的風險高，患者預後較差。如何快速發現終末期肝病患者是否合併膿毒症，並及時啟動抗感染治療，對改善患者病死率有重要意義；而快速的抗感染治療，以及適宜的抗感染降階梯，需要建立在精準的病原學診斷基礎上。在近日舉行的中華醫學會肝病學分會第五次全國肝病相關感染學術會議上，
復旦大學附屬華山醫院張文宏教授
帶來了“終末期肝病合併膿毒症救治”的報告，現整理如下。
肝臟是調節免疫和炎症反應的重要器官。由於肝硬化、肝功能嚴重受損導致肝臟的清除能力下降和炎症因子增加，以及門脈高壓造成細菌移位，這些因素都會增加終末期肝病患者發生膿毒血癥的風險。
膿毒症的定義
重症肝病患者的常見感染包括：自發性腹膜炎（約25%）、泌尿道感染（約20%）、肺部感染（約15%）、菌血症（約12%）及其他。以往對膿毒症的定義主要是“由細菌侵入引起的全身炎症反應綜合徵”；而近年來的指南對膿毒症的定義主要強調“
感染＋器官衰竭
”，即宿主對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙。因此，及時早期識別膿毒症是阻止臟器功能障礙的重要舉措。
膿毒症的快速發現
近年來，“膿毒症生存運動（surviving sepsis campaign，SSC）”旨在推動全球膿毒症臨床診治水平提升和患者預後改善，也對肝病科和感染科醫生在重症肝病合併膿毒血癥的快速診治中提出了新的要求。
qSOFA評分
是目前針對可疑膿毒症篩查的重要工具，評分內容包括：1）意識改變；2）呼吸頻率≥22次/分；3）收縮壓≤100mmHg（是為1分，否為0分）。
對於qSOFA≥2的患者，應及時進行相關的臨床監測。除了臨床上更加關注的降鈣素原（PCT）以外，
血乳酸
也是“膿毒症生存運動”及相關指南強調的監測指標，因其可反映臟器的灌注和組織細胞的缺氧程度，而PCT往往僅與革蘭陰性菌引起的膿毒症相關性更好。
SOFA評分
目前常被用於各系統臟器功能損害程度的評估，包括呼吸系統、凝血系統、肝臟、心血管系統、中樞神經系統、腎臟。但SOFA評分與膿毒症患者臟器功能儲備的一致性仍有待進一步驗證。
膿毒症的快速處置
膿毒症運動及相關指南共識中，膿毒症救治倡導
集束化
（SSC Bundle），經歷了4小時、6小時及24小時的不同治療目標（見下圖），使得此類患者的治療更加早期，抗感染更加充分。
根據指南共識及實踐經驗，復旦大學附屬華山醫院感染科則制定了有膿毒症可能時的“
1小時集束化措施核查表
”，核查專案包括：1）測量乳酸水平（若初次乳酸＞2mmol/L，應6小時後複查）；2）應用抗菌藥前留取血培養；3）給予廣譜抗菌藥物；4）若低血壓或乳酸≥4mmol/L，則快速輸注30mL/kg晶體液；5）液體復甦期間或液體復甦後仍然低血壓，可給予血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。
已有研究證實（C Seymour，NEJM，2017），除了快速完成集束化方案以外，
快速給予抗生素治療
也與膿毒症患者院內死亡率降低相關。在抗感染治療方面需注意：1）1小時內上抗生素，延遲不超過3小時；2）推薦兩種廣譜抗生素經驗治療覆蓋可能的病原體，一旦病原體確定，應改為窄譜抗感染藥物治療，但大約有1/3的患者可能為血培養陰性；3）抗感染療程7-10天，部分患者需要延長療程，如治療應答緩慢，感染源不能控制，金黃色葡萄球菌血流感染，免疫缺陷，真菌或病毒感染；4）PCT可以用於縮短或者停用抗生素的指標，如PCT較基線下降80%或小於0。5μg/L，可以考慮停藥（de Jong E，Lancet，2016）。
膿毒症的病原學診斷
膿毒症抗生素治療仍存在許多分歧，包括是否使用廣譜抗生素，療程多長，降階梯和停藥時機等。這些問題的解決離不開病原學精準診斷的提高。目前，感染性疾病的病原學診斷方法主要有基於培養、基於樣本的不同分子診斷方法，針對不同系統、部位感染的病原診斷率有所差異。
相較於飛行時間質譜檢測（MALDI-TOF），宏基因組學二代測序（mNGS）縮短了部分病原學診斷的時間，而且病原學覆蓋較寬泛。在復旦大學附屬華山醫院感染科張文宏教授的牽頭下，中國首個宏基因組學第二代測序技術檢測感染病原體的臨床應用專家共識已經於2020年發表於《中華傳染病雜誌》。國內針對ICU患者的研究提示，若血培養聯合NGS，病原學診斷敏感性可由12。82%提升至30。77%（Y Long，Arch Med Res，2016）
近年來，微滴式數字PCR（ddPCR）為病原學的快速、精準診斷提供了新的手段。
華山感染的膿毒症快速診斷平臺
，覆蓋了血流感染中的常見16種細菌（8種革蘭陰性菌，8種革蘭陽性菌）、多種真菌、5種病毒（HPV 1-5型）和耐碳青黴烯類、甲氧西林、萬古黴素、多黏菌素、替加環素、第三代頭孢菌素等抗生素藥物相關的20個耐藥基因；而且時效性大大提高，以往培養的病原學報告時間需要4-5天，而ddPCR僅需要1-2小時。
終末期肝病的相關處理
在抗菌藥物選擇方面，β內醯胺類（青黴素類、大部分頭孢菌素、碳青黴烯類）、氨基糖苷類、部分喹諾酮類（左氧氟沙星、環丙沙星）、糖肽類抗菌藥物對
肝臟損傷風險小
，宜優先選用；且大部分可按常規用藥，終末期肝病患者不需要調整劑量。
對於膿毒症患者還需考慮是否合併DIC及其處理，可透過國際血栓與止血協會
（ISTH）DIC評分
進行評估，並給予抗凝治療、病因治療等。
此外，
人血白蛋白溶液
作為膿毒症患者復甦液體是安全的，且可改善患者病死率，可參考《人血白蛋白在危重症患者應用專家共識（第一版）》。
總結
膿毒症在終末期肝病感染患者中常見，治療難度大、患者預後差。及早診斷，包括病原學診斷至關重要。經驗性治療需要區分社群獲得性與院內獲得性感染，重症患者需要進行膿毒症相關評分，決定是否採用廣譜抗菌藥物治療；需要啟動膿毒症的早期識別與精準干預病情穩定後需要根據病原學檢查結果降階梯治療。
張文宏
教授、主任醫師、博士生導師
復旦大學附屬華山醫院感染科主任
國家傳染病醫學中心主任
復旦大學臨床醫學院內科學系主任
中華醫學會感染病學分會副主委
中國醫師協會內科醫師分會副主委
《中華傳染病雜誌》總編輯，
Emerging Microbes and Infections
副主編。
教育部長江學者特聘教授，衛健委突出貢獻中青年專家
（來源：國際肝病）