有癲病後該怎麼樣治療好
原創 吳遠霞整理 醫學界神經病學頻道
*僅供醫學專業人士閱讀參考
本文資料資料來源為中國抗癲癇協會2021年10月29日舉辦的第九屆CAAE國際癲癇論壇
藥物難治性癲癇（Drug-resistant Epilepsy-DRE）是指合適、可耐受的2種抗癲癇藥物（單藥或聯合治療）規範治療後，仍無法實現持續的無發作或發作控制不佳的癲癇。
據統計大約1/3的癲癇患者為全面性癲癇。藥物難治、癲癇發作控制不佳往往給癲癇患者、家庭及社會帶來沉重的負擔。因此，耐藥性全面性癲癇的治療仍是一個亟待解決的問題。
2021年10月29-31日於廈門隆重舉辦的第九屆CAAE國際癲癇論壇上，來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院癲癇中心的邵曉秋教授分享了耐藥性全面性癲癇的治療選擇，總結了藥物治療、飲食療法，以及外科治療在耐藥性全面性癲癇中的應用及療效對比。
圖1 藥物難治性全面性癲癇的治療選擇
全面性DRE的藥物治療
（anti-seizure medication-ASM）
儘可能使用廣譜ASM，避免傳統鈉通道阻滯劑惡化某些全面性發作型別，目前國內可獲得的廣譜ASM包括丙戊酸鈉、拉莫三嗪、左乙拉西坦、託吡酯和吡侖帕奈。其中吡侖帕奈是一種非競爭性的AMPA受體拮抗劑，可用於局灶性癲癇和GGE的治療。
拉考沙胺是緩慢失活鈉通道阻滯劑，主要用於局灶性癲癇。但在一項開放標籤研究評估拉考沙胺在GGE患者的應用中，64%的患者至少6個月無發作，36%至少1年無發作。
且拉考沙胺較少加重其他發作型別，與其他ASM無明顯相互作用，可作為DRE多藥聯合治療的候選藥物。此外，國外獲得批准的用於治療全面性DRE的藥物還包括氯巴佔、非爾氨脂、盧非醯胺、司替戊醇等。
飲食方面
生酮飲食（KetogenicDiet-KD）：是高脂肪、低碳水化合物和蛋白質的飲食，旨在透過脂肪代謝誘導酮體的產生，是Glut1缺陷綜合徵和丙酮酸脫氫酶缺乏症的一線治療，此外還可以用於LGS、Dravet綜合徵、West綜合徵、Doose綜合徵、發熱感染相關癲癇綜合徵（FIRES）和難治性癲癇持續狀態，但有體重減輕、高脂血症、腎結石、骨密度降低、肝動脈粥樣硬化等不良反應。
改良的Atkins飲食與生酮飲食療效基本相當，但患者更容易堅持，尤其是成人患者。
如下圖所示，最左邊為經典的生酮飲食，圖中紅色代表碳水化合物在飲食中的佔比，黃色代表蛋白質，綠色代表脂肪。在改良Atkins飲食當中，碳水佔比為5%，依然被嚴格限制，而蛋白質的攝入需要極大的提高，要佔到飲食比例的30%，剩下65%的能量來源為脂肪。
圖2 兩種飲食中主要能量來源的結構示意圖
外科治療
▌ 胼胝體切開術（Corpus callosotomy，CC）
一直被用作DRE的姑息療法，目的是阻斷雙側半球間快速同步化放電導致的發作，如跌倒發作，因此重點關注與運動症狀相關的皮質區域的聯絡纖維。
早期的切開目標是胼胝體前部至中部的（1/3，1/2，2/3）離斷，保留後部纖維，但對於前部CC後發作控制不滿意的患者，繼續進行後部CC（全部CC），仍然會帶來發作改善，這意味著初始前部CC失敗的患者仍可能受益於全部胼胝體切開術。
總體來說，75%的前部CC和91%全部CC的患者明顯改善，全部CC的療效優於前部CC，且不增加額外的風險，因此，一期全部CC也可能是一個更好的治療選擇。
此外，來自前運動皮層和初級運動皮層的控制軸肌和下肢的纖維，在胼胝體中的位置更偏後，選擇性後部胼胝體切開可控制智力殘疾者的跌倒發作，並改善其行為和功能。
傳統的手術入路需要開顱，微創的方法包括內鏡以及MRI引導的鐳射間質熱療進行CC也能達到預期的離斷效果，避免開顱手術和入路相關的併發症。
圖3 胼胝體切開術
▌ 迷走神經刺激術（Vagal Nerve Stimulation，VNS）
VNS作用機制尚不清楚，但認為迷走神經興奮可能影響孤束核及其到腦幹、丘腦和皮質的廣泛投射。
VNS用於多灶或無法進行切除性手術，癲癇手術失敗的局灶性癲癇以及全面性癲癇綜合徵，目前進行VNS的患者大約1/3為全面性癲癇（包括GGE、LGS和Dravet綜合徵），與CC相比，VNS的風險和侵襲性較低，因此通常首選VNS作為全身性DRE患者手術干預的初始方案。
使用微創技術實現CC的新方法可能會改變最初的治療選擇，因為VNS和CC並不相互排斥，接受VNS無效再接受CC仍然可能有效。
▌ 腦深部刺激（Deep brain stimulation，DBS）
腦深部刺激是一種神經介入技術，包括植入電極和類似起搏器的裝置，將電脈衝傳送到大腦的特定區域。
對於全面性DRE，DBS靶點更多的關注丘腦中央中核（centromedial nucleus of thethalamus，CMT），CMT與運動皮層和前運動皮層的連線更佔優勢，其連線的解剖模式支援CMT在全面性癲癇的病理生理學中的作用（CMT-DBS也用於意識障礙的治療）。
初步資料表明，CMT-DBS可能是全面性DRE的一種干預措施。
圖4 DBS的靶點
▌ 切除性手術
無論何種病因的全面性癲病綜合徵可能具有相似的表型，對於影像學上存在先天性或早期獲得性局灶性病變（如MCD或囊性腦軟化灶）的病例，儘管存在廣泛性EEG異常和全面性發作形式（如強直髮作、痙攣發作等），但透過症狀學或者腦電圖分析發現與病變側別一致的側向性資訊，仍然有可能透過切除性手術獲得改善。
一項關於50例成人和兒童的研究，均有嚴重致癇性病變（MRI可見），EEG表現為廣泛性放電，但仍接受區域性切除手術或半球切除術，平均2年隨訪期，72%的患者無癲癇發作，16%的患者有明顯改善，12%沒有改善。
專家簡介
邵曉秋教授
首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心，主任醫師，教授，博士研究生導師
國際抗癲癇聯盟（ILAE）自身免疫和炎症工作組委員
中國抗癲癇協會（CAAE）常務理事、腦電圖與神經電生理分會副主任委員、立體定向腦電圖（SEEG）與腦定位學專業委員會副主委
中華醫學會神經外科分會電生理學組副組長
長期從事癲癇的診斷、治療、腦電圖分析及難治性癲癇的術前評估等臨床工作。參編《癲癇外科學》、《臨床腦電圖學》等多部癲癇病學專著，承擔國家自然科學基金、首都特色臨床應用等多項課題。
本文首發：醫學界神經病學頻道
本文整理：吳遠霞 中南大學湘雅醫院
本文稽核：邵曉秋 首都醫科大學附屬北京天壇醫院
版權申明
本文原創 歡迎轉發朋友圈
- End -
醫學界力求其發表內容在稽核透過時的準確可靠，但並不對已發表內容的適時性，以及所引用資料（如有）的準確性和完整性等作出任何承諾和保證，亦不承擔因該些內容已過時、所引用資料可能的不準確或不完整等情況引起的任何責任。請相關各方在採用或者以此作為決策依據時另行核查。