陳舊性血栓可以溶栓嗎
原創 王璐璐 醫學界神經病學頻道
*僅供醫學專業人士閱讀參考
卒中模擬病又稱為假性卒中或類卒中
臨床上遇到疑似急性腦梗死的患者，最後真的確診為腦梗死了嗎？有種疾病給臨床醫生的診斷帶來極大的干擾，下面隨筆者來看一看。
什麼是卒中模擬病
卒中模擬病（Stroke mimics，SM）又稱為假性卒中或類卒中，指一大類在疾病的發病初期，患者的臨床症狀及體徵類似卒中（肢體癱瘓、面癱、失語、意識障礙等），而經詳細的病史詢問、檢查、評估及隨訪後，最後證實患者並非卒中疾病的一組疾病。
目前沒有統一定義，在日常的急診和綠色通道的工作中，卒中模擬病因其臨床症狀及體徵與卒中類似，容易造成急診醫師或神經內科首診醫師的誤判。
卒中模擬病包含哪些疾病
常見的SM包括：癲癇發作、偏頭痛、腫瘤、靜脈梗死、可逆性後部腦病綜合徵（PRES）及硬膜下水腫等。
此外，模仿急性腦梗死的少見的其他疾病包括感染（腦炎、膿腫、腦膜炎、敗血症），代謝異常（低血糖症、肝性腦病），脫髓鞘疾病和線粒體腦病伴乳酸性酸中毒（MELAS）。
急診及神經科醫生必須對這些SM有所瞭解，並最大程度地減少錯誤或延遲的診斷。
▌癲癇發作
癲癇發作是最常見的SM的型別，癲癇發作常表現為刻板的運動和感覺異常，特別是在出現託德（Todd）麻痺或陣發性失語/吞嚥困難的患者中。
癲癇出現發作性失語和輕偏癱的誤診機率高達40%。癲癇相關皮質訊號異常可能與DWI異常相關。因此，卒中的診斷中需要排除癲癇。
▌偏頭痛
通常有典型偏頭痛病史，可能有頭痛、畏光等先兆。偏癱型偏頭痛首次發作通常在45歲左右，此類發作常與短暫性腦缺血發作（TIA）相混淆，經常被當做卒中治療。神經影像學大多數正常。
大多數臨床醫師認為對診斷的猶豫不決常會延誤治療的時機。有些患者在30歲以前就出現了偏頭痛，隨後出現大腦中動脈供血區梗死。為避免對一些年輕患者造成終生殘疾的遺憾，有人認為需要對此類患者給予及時溶栓治療。
▌腫瘤
腫瘤患者可能會突然發作“卒中樣”的症狀。當腫瘤小、位於皮層、動脈分佈具有不同的增強模式時，常會發生誤診。
誤診的患者最常見的初始症狀為視力變化和失語，也有長期的純運動性輕偏癱症狀。DWI可顯示出不同訊號特徵（取決於腫瘤細胞），膠質瘤灌注增加，包括腦血容量（CBV）升高（與急性梗死中預期的低CBV相比）。
卒中樣表現的確切機制還不清楚，出血或瘤卒中、亞急性顱內壓變化、腦血流量減少、腫瘤栓子和血管壓迫或包繞等均可能是其原因。
臨床常見的腦部腫瘤包括膠質瘤，如多形性膠質母細胞瘤和腦膜瘤，中樞神經系統淋巴瘤和間變性星形細胞瘤亦有報道。
▌靜脈梗死
腦靜脈血栓形成與動脈梗死相比，靜脈梗死具有不同的分佈特徵，通常缺乏動脈分佈。DWI異常在靜脈梗死中是可變的。
靜脈梗死可顯示火焰狀出血。CTA可證實侷限性梗阻或瀰漫性動脈粥樣硬化。敏感性超過70%，特異性88%［3］。因CTA檢查限制未被廣泛應用。
皮質靜脈血栓形成可伴有局灶性凸狀蛛網膜下腔出血，可在梯度回波T2或易感性加權序列上觀察到，CT可見“空δ”徵。
▌可逆性後部腦病綜合徵
PRES主要表現為頭痛、癲癇發作、精神狀態改變以及視覺改變或喪失的症狀。為一種臨床影像學診斷，特點是血管自動調節的短暫失敗導致多灶性血管源性水腫。
惡性高血壓、子癇、化療或服用移植後藥物的患者似乎特別易感。通常PRES病變是雙側的、皮質下的，非增強的，主要累及頂枕區，數週後可恢復。
▌硬膜下血腫
亞急性至慢性硬膜下血腫表現出卒中的臨床症狀，包括卒中、共濟失調和偏癱。CT和MRI上很容易識別。
▌低血糖
成年人發生低血糖往往症狀比較典型，主要表現為交感神經興奮症狀，如飢餓感、心慌、手抖、出虛汗、四肢無力等等。
而發生於老年人的低血糖要麼沒有任何症狀（即無症狀性低血糖），要麼表現為神經精神症狀如言語行為反常、抽搐、偏癱、意識障礙、嗜睡、昏迷等，很容易被誤診為急性腦卒中或癲癇發作。
▌暈厥
暈厥發作很可能被誤診為椎基底動脈系統卒中。雖然椎-基底動脈系統卒中經常表現為意識的改變，但通常會伴有單側顱神經損害的體徵，如複視構音障礙眩暈和共濟失調。
▌系統性疾病
陳舊性腦卒中患者在系統性疾病（如低鈉血癥、肺部或泌尿系統感染、敗血症或嚴重疲勞等）的影響下可出現同一供血區域的急性或亞急性的症狀體徵惡化跡象，頭顱CT顯示為同一區域的陳舊性病灶，臨床上則出現新的症狀。
當敗血症或其他原因得到治療，患者病情就會有所改善。
卒中模擬病的評估
臨床常應用TM評分和FABS量表評分預測卒中模擬病。
計算公式為［TM分數=（年齡*0。2）+6（房顫）+3（高血壓）+9（面癱）+5（NIHSS評分＞14）-6（癲癇）］
TM評分表：TM分數越高越支援卒中；TM分數≤5分，提示卒中模擬病可能性大。卒中模擬病TM分數主要集中在0-4分；TM分數≥20分對急性腦梗死的預測率達到95%以上。
當FABS評分為0-1分時，卒中模擬病預測率為0；當FABS分數為5-6分時，卒中模擬病的預測率為100%。故FABS分數越高，越支援卒中模擬病。
SM的治療
如果急診診療中存在不能鑑別是否為卒中所致的神經功能缺損，如頭MRI不可用的時候，若處於時間窗內醫生應積極給予RtPA溶栓治療，特別是懷疑後迴圈卒中的時候。
當然，SM所帶來的出血風險也應當警惕，並告知患者。
卒中模擬病在工作中非常多見，但經過仔細地病史採集及體格檢查，必要時結合多模態影像學及實驗室檢查，多數SM可被排除。
儘管SM患者的預後及溶栓預後相對較好，但針對頭暈、頭痛、癲癇等也應由經驗豐富的神經科醫師充分評估進行診斷，儘可能減少針對SM患者的靜脈溶栓，以免增加不必要的風險。
參考文獻：
［1］楊靜，印衛兵。神經系統少見卒中模擬病。中國卒中雜誌。2021，16（01）。
［2］武劍，劉晨昱，馬青峰。注意靜脈溶栓中的卒中模擬病。中華醫學雜誌。2013，93（43）。［3］Alexander Polyak，William Frishman。Myocardial Infarction With Nonobstructive Coronary Arteries。Cardiol Rev。2021，29（3）：110-114。
本文來源丨醫學界神經病學頻道
本文作者丨王璐璐
本文稽核丨李土明 副主任醫師
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